احتشاء عضلة القلب Myocardial Infarction

• احتشاء عضلة القلب يعتبر المسبب الأول للوفاة في العالم العربي بشكل خاص وفي العالم أجمع بشكل عام. ولأن تشخيصه يعتمد بشكل عام على المقدرة على التعرف على الأعراض إضافة للتغيرات الموجودة في التخطيط وأخيراً انزيمات القلب وجب على كل طبيب أن يستطيع التعرف على التغيرات في التخطيط القلبي المصاحبة لهذا المرض.
• يتفرع احتشاء عضلة القلب إلى نوعين. الأول يصاحبه ارتفاع في المسافة ما بين S-T و يعرف ب STEMI أو ST elevation myocardial infarction و الأخر يصاحبه اما انخفاض في ST أو تغيرات تطرأ على موجة T ويعرف ب NSTEMI أو Non ST elevation myocardial infarction. كلا النوعين مهم لكن الأول (STEMI) يعتبر من الحالات الحرجة حيث أن التدخل الطبي العاجل واجب خلال نافذة زمنية تقدر ب ١٢٠ دقيقة من التشخيص.
• بعض التغيرات التي تؤثر على التخطيط تُصعب على الممارس الطبي التعرف على التغيرات الطارئة على مسافة ST. لعل من أهمها وجود Bundle branch block لكن توجد هناك بعض الطرق لتسهيل التشخيص نوعاً ما لعل من أشهرها طريقة Sgarbossa.

تخطيط لمريض قدم بالام حادة في الصدر. لاحظ ارتفاع ال ST segment.

STEMI #

• هنالك بعض الأمور يجب معرفتها :
  • في الشخص الطبيعي قد يلاحظ ارتفاعاً في ST في الالكترود V2-V3 بمقدار لا يزيد عن ١-٢ مم.
  • لكي نستطيع أن نطلق على هذا الارتفاع في ال ST ارتفاعاً باثولوجي , أي أنه قد يدل على المرض , يجب أن يكون الارتفاع في الكترودين متتاليين في التخطيط.
  • الالكترودات في التخطيط مقسمة على مناطق تدل على المنطقة المأخوذ منها قراءة التخطيط. كمثال II, III, AVF تدلنا على المنطقة السفلى من القلب inferior ووجود ارتفاع ST هنالك يدل على وجود احتشاء في هذه المنطقة.
  • يصاحب في اغلب الاحيان أي ارتفاع في منطقة ST انخفاضاً في ال ST في المنطقة المقابلة لهذا الالكترود.
  • وجود Bundle branch block حديث لم يكن موجودا في تخطيط سابق إضافة إلى الأعراض يرجح بشدة وجود انسداد في الشريان المغذي لهذه المنطقة. في معظم الأحيان يكون الشريان المعني هو LAD.
  • مقارنة أي تخطيط قديم جدا مهمة. بهذه الطريقة يمكنك اكتشاف أي تغير طرأ على التخطيط.

موقع ال J point في التخطيط

• ال J point هي نقطة التقاء ال QRS بخط ال ST. في تشخيص حالات الاحتشاء نقوم باستخدام ال J point كمقياس لمدى ارتفاع ST و نقوم بمقارنتها بخط الاستواء الكهربي Isoelectrical line الذي يكون بالعادة في نفس مستوى مسافة T-P.
• يمكن أيضا استخدام نقطة بداية موجة Q كمقياس لخط الاستواء الكهربي.
• في ما عدا V2 , V3، أي ارتفاع في ال ST يزيد عن ١ مم في الكترودين متتاليين أو أكثر يرجح الكفة لتشخيص الاحتشاء القلبي.
• بالنسبة ل V2 , V3 بارتفاع يزيد عن ٢ مم (١,٥ مم في الإناث) يعتبر باثولوجي أن وجد في الكترودين متتاليين أو أكثر. بالنسبة للبالغين الذكور دون ٤٠ سنة فالحد هنا هو ٢,٥ مم

انخفاص في مستوي ST في الالكترود V1, V2 دلالة على ارتفاع في ال ST في المنطقة الخلفية للقلب

• الانخفاض في ST في الالكترودين V1 , V2 قد يكون دلالة على ارتفاع في ال ST في المنطقة الخلفية للقلب حيث لا نقوم بالعادة بقياس التخطيط من تلك المنطقة. في هذه الحالة يحبذ أخذ تخطيط خلفي أيضا بالكترودين أو ثلاثة لاستبعاد احتمالية وجود احتشاء في تلك المنطقة.

Pathological Q wave in addition to a ST wave elevation in the anterior leads

• وجود موجة Q في التخطيط بعمق أكبر من 2 مم او بعمق أكبر من ٢٥% من ارتفاع QRS يدل على وجود احتشاء قديم خصوصا أن تمت ملاحظته في موضعين متتاليين في التخطيط. لكن وجودها في تخطيط إضافة إلى وجود ارتفاع في ال ST يرجح بشدة وجود احتشاء جديد إضافة انه يزيد من خطورة Prognosis للمرض.

انخفاض في ال ST في اغلب الاجزاء الامامية للتخطيط جراء انسداد شبه كامل في الشريان الايسر الرئيسي Left main.

• تواجد انخفاض في ال ST في اغلب أجزاء التخطيط مع وجود الأعراض يرجح وجود انسداد في أكثر من شريان تاجي.
• توجد هنالك بعض الصور و الأنماط الغير معتادة لتشخيص ال STEMI لعل من أشهرها ولين Wellen و علامة دي ونتر De Winter’s sign.

De Winter’s T wave #

• نمط دي ونتر هو نمط يظهر على التخطيط و يدل على وجود احتشاء في المنطقة الامامية Anterior من القلب بدون وجود اي ارتفاع في منطقة ال ST.
• تمت ملاحظة هذا النمط في ٢% من الانسداد الكلي للشريان التاجي LAD.
• في هذا النمط يلاحظ انخفاض في ST اضافة الى موجة T مرتفعة مقارنة بال QRS .
• أهمية التعرف على هذا النمط على الرغم من ندرة حدوثه هي التعرف على حالات ال STEMI و معالجتها في أسرع وقت ممكن.

نمط De winter

NSTEMI #

• في هذا النوع من الاحتشاء يلاحظ اما انخفاض في منطقة ال ST عند نقطة J أو موجة T سالبة في أكثر من موضع في التخطيط.
• كما في ال STEMI يستدعي التشخيص وجود هذه التغيرات في الكترودين متتاليين على الأقل في التخطيط.
• على خلاف ال STEMI التدخل الطبي لايزال مهما وواجباً لكن خلال ٤٨ ساعة.
• في حالات ال NSTEMI، يصيب الاحتشاء جزءا من قطر عضلة القلب subendocardial على غرار ال STEMI حيث يصيب الاحتشاء قطر عضلة القلب كلها في الجزء المعني. Transmural.